Vertragsärztliche Einweisung keine Voraussetzung für Vergütungsanspruch des Krankenhauses

Am 19.06.2018 entschied der 1. Senat des Bundessozialgerichts (Az. B 1 KR 26/17 R), dass eine fehlende vertragsärztliche Krankenhauseinweisung außerhalb eines Notfalls dem Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nicht entgegensteht.
Maßgeblich für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei allein der Anspruch des Patienten auf eine Krankenhausbehandlung (sog. Sachleistungsanspruch), entschieden die vorsitzenden Richter. Danach sei eine Krankenhausbehandlung zu vergüten, wenn die Versorgung des Patienten in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und i.S.v. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V medizinisch erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine andere Bewertung führe zu Versorgungsmängeln und die Krankenhäuser würden Haftungsrisiken ausgesetzt, die unzumutbar seien, argumentierte der 1. Senat.
Hintergrund des Rechtsstreits war, dass eine Krankenkasse die Vergütung für eine teilstationäre Behandlung verweigerte, da eine vertragsärztliche Verordnung nicht vorlag, die aber insbesondere gemäß § 3 Abs. 2 S. 1 des niedersächsischen Sicherstellungsvertrags nach § 112 SGB V vorausgesetzt wurde.
Dieser Auffassung erteilte der 1. Senat mit der vorgenannten Entscheidung eine Absage und erklärte die diesbezügliche Regelung im niedersächsischen Sicherstellungsvertrag wegen Verstoßes gegen Bundesrecht (insbesondere gegen § 39 SGB V) für nichtig.
Die vorsitzenden Richter betonten in ihrer Entscheidung, dass es stets die Aufgabe des Krankenhauses selbst sei, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit bei Aufnahme und auch während der Behandlung zu prüfen. Einer vertragsärztlichen Krankenhausverordnung komme damit – so die Richter – lediglich eine „Ordnungsfunktion“ zu.
Diese „Ordnungsfunktion“ entfällt hingegen, wenn eine ärztliche Verordnung zwingend gesetzlich vorgeschrieben ist (wie z.B. in § 115a Abs. 1 SGB V für die vorstationäre Behandlung).

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