BSG: Zur Kodierung der Hauptdiagnose

Das Bundessozialgericht hat mit seinem Urteil vom 20.03.2018 (Az. B 1 KR 25/17 R) klargestellt, dass ein Krankenhaus für die Abrechnung von Fallpauschalen als Hauptdiagnose grundsätzlich die „Krankheit“ zu kodieren hat, die im Sinn der Abrechnungsbestimmungen die vorhandene Symptomatik des Versicherten erklärt. Soweit dabei die Kodierung einer erklärenden Hauptdiagnose aus einer Resteklasse zulässig ist, ist die Kodierung einer Symptomdiagnose als Hauptdiagnose ausgeschlossen. Mit dieser Begründung wies das Bundessozialgericht die zulässige Revision einer beklagten Krankenkasse zurück. Denn ob eine Diagnose eine die Symptomatik erklärende definitive Diagnose sei, bestimme sich nach Ansicht des Gerichts nicht nach einem außerhalb der Abrechnungsbestimmungen liegenden Maßstab im Sinne eines besonderen medizinisch-wissenschaftlichen Verständnisses des Krankheitsgeschehens. Vielmehr sei zur Ermittlung der Hauptdiagnose die Systematik der Abrechnungsbestimmungen selbst zu Grunde zu legen. Danach seien aber auch erklärende definitive Diagnosen, die einer sogenannten Resteklasse angehören, als Hauptdiagnose zu kodieren, soweit nicht ausnahmsweise ein Symptom trotz bekannter Krankheitsursache vorrangig als Hauptdiagnose zu kodieren wäre. Vorliegend sei nach Ansicht des Gerichts die G90.9 (Krankheit des autonomen Nervensystems, nicht näher bezeichnet) als erklärende Hauptdiagnose zu kodieren gewesen, nicht hingegen die R61.0 (Hyperhidrose, umschrieben) als bloße Symptomdiagnose, wie es die Krankenkasse gefordert hatte. Durch diese begrüßenswerte Entscheidung definiert der 1. Senat eindeutig, nach welchen Kriterien Krankheitssymptome und Krankheitsursachen in der Abrechnungssystematik des Fallpauschalensystems voneinander abzugrenzen sind.