• Dr. med. Inken Kunze

Dokumentation der postoperativen Wundversorgung: Nur pathologische Wundverhältnisse müssen dokumenti

Nach den Ausführungen des Oberlandesgerichts Sachsen-Anhalt im Urteil vom 16.11.2015 (1 U 96/14) muss der mit der postoperativen Wundversorgung befasste niedergelassene Chirurg das Wundbild nicht fortlaufend beschreiben; solange sich die Wundverhältnisse unauffällig gestalten und keine konkreten therapeutische Zwecke gebieten, die jeweiligen Befunde zu dokumentieren, bestehe keine diesbezügliche Dokumentationspflicht. Die Pflicht zur ärztlichen Dokumentation soll die sachgerechte, medizinische Behandlung durch den Arzt gewährleisten. Sie dient nicht der forensischen Beweissicherung. Negativbefunde sind in der Regel nicht zu dokumentieren. Ausnahmsweise könne, so der Senat, eine Dokumentation auch negativer Befunde unter medizinisch-therapeutischen Gesichtsgründen geboten sein, wenn z. B. ärztlicherseits von vornherein ein bestimmter Verdacht ausgeräumt werden müsse. Der Fall der möglichen Vertretung des ambulant behandelnden Arztes (Anm. der Verf.: z. B. bei Krankheit oder Urlaubsabwesenheit) gehört nach der Auffassung des Senats jedoch nicht zu diesen Ausnahmegründen. Der Vertretungsfall sei nämlich stets denkbar, so dass der Grundsatz, wonach Negativbefunde regelmäßig nicht zu dokumentieren sind, ausgehöhlt würde.

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