BSG: PrüfvV 2014 anwendbar auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung 2016 – Aufrechnung möglich

Ausweislich des hier vorliegenden Terminsberichts hat das BSG am 10.11.2021 (Az. B 1 KR 36/20 R) entschieden, dass die PrüfvV 2014 auch für sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen im Jahr 2016 gilt. Aus der Anfügung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V zum 01.01.2016 folge – so der 1. Senat –, dass sich der Anwendungsbereich für die PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erweitert habe. Damit sei die Aufrechnung der Krankenkasse wirksam, da das in Hamburg im Landesvertrag geregelte Aufrechnungsverbot mit § 9 PrüfvV (2014) unvereinbar und damit nichtig sei. Die Landesverträge nach § 112 SGB V dürften ausschließlich Regelungen innerhalb der bundesgesetzlichen Grenzen treffen.

Die Wirksamkeit der Aufrechnung hängt allerdings davon ab, ob die Krankenkasse die in der PrüfvV geregelten Fristen eingehalten hat. Ausweislich des Terminsberichts setzt dies zum einen voraus, dass das Prüfverfahren noch nicht durch die Mitteilung einer abschließenden Entscheidung durch die Krankenkassen gemäß § 8 PrüfvV abgeschlossen gewesen ist. Zum anderen ist die Krankenkasse nur dann zur Aufrechnung berechtigt, wenn zum Zeitpunkt der Mitteilung der abschließenden Entscheidung über die hier streitige Rechnungskürzung durch die Krankenkasse die Neun-Monats-Frist noch nicht abgelaufen ist.

Nur am Rande wird noch darauf hingewiesen, dass es 2016 an einer rechtlichen Grundlage für eine Strukturprüfung gefehlt habe. Die sei aber unerheblich, wenn das Krankenhaus freiwillig an einer solchen Strukturprüfung teilgenommen habe. Folglich könnten Erkenntnisse aus solchen freiwilligen Strukturprüfungen von den Krankenkassen verwandt werden. Dem stehe die PrüfvV nicht entgegen, da – so der 1. Senat – die PrüfvV (2014) die Verwertung von Erkenntnissen außerhalb der Prüfung durch den MD nicht verbiete. Dies gelte jedenfalls dann, wenn der konkrete Prüfauftrag für den zu prüfenden Behandlungsfall die Prüfung der Strukturmerkmale mitumfasse, die auch Gegenstand der abstrakten Strukturprüfung gewesen seien.

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