Abgrenzung Versorgungsauftrag KIN zu KJP – Entfall des Vergütungsanspruchs

In seinem Urteil vom 19.12.2023 lehnte das LSG Niedersachen-Bremen (Az. L 16 KR 292/21) den Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses in Höhe von ca. 12.000,00 € ab, weil die durchgeführte Behandlung nach Auffassung der Richter nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt gewesen war. Nach dem vorliegenden Feststellungsbescheid hätte für das Krankenhaus nur ein Versorgungsauftrag für die Fachrichtung der Kinderheilkunde (KIN), nicht aber für die Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. -psychotherapie  (KJP)  bestanden. Eine unbedingte Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG mit der beklagten Krankenkasse könne die Grenzen dieses Versorgungsauftrags nicht erweitern und begründe damit ebenfalls keinen Zahlungsanspruch des Krankenhauses.

Nach Auffassung des 16. Senats sind die Fachrichtungen KIN und KJP strikt voneinander zu trennen. Dies folge aus dem niedersächsischen Krankenhausplan 2015, der zwischen den Gebieten „somatisch“ und „psychiatrisch“ klar differenziere. Dabei ordne er die KIN dem Gebiet „somatisch“ und die KJP dem Gebiet „psychiatrisch“ zu. Aus der Tatsache, dass die Fachrichtung KJP gesondert ausgewiesen werde, ergebe sich zur Überzeugung des Senats, dass beide Fachrichtungen unterschiedliche Inhalte haben müssen. Gestützt werde diese Annahme u.a. auch durch die Tatsache, dass im Versorgungsbereich 1 für die Universitätsmedizin Göttingen im Krankenhausplan sowohl Planbetten in KIN als auch in KJP ausgewiesen werden. Wenn psychische und psychosomatische Behandlungen bereits von der KIN mit umfasst wären, würde diese separate Ausweisung im Krankenhausplan keinen Sinn ergeben. Damit fehlte es dem klagenden Krankenhaus an dem erforderlichen Versorgungsauftrag. Insofern stand für den Senat auch fest, dass eine psychiatrische Behandlung durchgeführt worden war, da die durchgeführte Behandlung dort ihren Schwerpunkt hatte. Der Senat führte diesbezüglich aus, dass es für die Abgrenzung der Fachgebiete entscheidend sei, welche Erkrankung (somatisch oder psychiatrisch) bei der Behandlung im Vordergrund gestanden hätte.

Die zwischen den Beteiligten des Rechtsstreit geschlossene Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG kam über den fehlenden Versorgungsauftrag des klagenden Krankenhauses nicht hinweg. Der Abschluss einer solchen Vereinbarung setze gerade einen Versorgungsauftrag voraus, der hier fehle, so der Senat.

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