Abgrenzung teilstationär – vor- und nachstationär

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 19.04.2016 (Az. B 1 KR 21/15 R) entschieden, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlung an einzelnen getrennten Tagen erhalten können. Damit hat es seine bisherige Rechtsprechung hierzu aufgegeben (vgl. BSG, Urt. v. 04.03.2004, Az. B 3 KR 4/03 R). Im streitgegenständlichen Fall verfügte das Krankenhaus über tagesklinische internistische Plätze, Abteilung Hämatologie und Onkologie. Der Patient wurde wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms mittels komplexer Blockchemotherapie behandelt und erhielt nach einem zuvor festgelegten Therapieschema an einzelnen Tagen im Rahmen einer mehrstündigen Behandlung in Abständen von ein bis zwei Wochen u.a. Chemotherapeutika mittels Infusion. Die Vergütung der Behandlungen erfolgte auf der Grundlage einer Vereinbarung mit den Krankenkassen nach tagesbezogenen teilstationären Entgelten. An einem geplanten Behandlungstag sah das Krankenhaus von der Behandlung ab, da der Patient u.a. Durchfallsymptome zeigte. Während das LSG diesen Vorgang noch als vergütungsunschädlichen Abbruch einstufte, hat das BSG nun entschieden, dass an jedem Tag einer Aufnahmeuntersuchung die Erforderlichkeit der Behandlung zu prüfen ist, wenn Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen erhalten. Für die teilstationäre Leistung, die das Krankenhaus nach der Behandlungsplanung zwar erbringen wollte, die Behandlung an diesem Tag jedoch tatsächlich als nicht geeignet und damit als nicht erforderlich angesehen wurde, konnte keine teilstationäre Vergütung beansprucht werden. Es war lediglich die Pauschale für vorstationäre Behandlung abrechenbar.